Friday, September 30, 2016

Uppþemba, niðurgangur, hægðatregða... Lág-FODMAP fæði við IBS

eða eins og það útleggst á íslensku

Takmörkun gerjanlegra kolvetna í fæði iðraólgusjúklinga

Maga- og ristilspeglun skiptir máli fyrir þá sem þjást af viðvarandi meltingarvanda til að útiloka krabbamein og sjálfsofnæmis- eða bólgusjúkdóma eins og glútenofnæmi (selíak), Crohns og sáraristilbólgu (IBD). Ef tekst að útiloka þessa alvarlegu sjúkdóma fá margir þá greiningu að um iðraólgu (IBS) sé að ræða.

Iðraólga er starfrænn meltingarsjúkdómur sem lýsir sér ýmist með niðurgangi eða hægðatregðu, auk ristilkrampa, uppþembu, vindgangs og/eða ógleði. Iðraólga er óþægileg en ekki hættuleg. Þess vegna hefur, þar til á allra síðustu árum, orðið útundan að veita viðunandi meðferð við henni.

Tengsl mataræðis og iðraólgu


Undanfarin ár hefur rannsóknum á tengslum mataræðis og iðraólgu fleygt fram og um það er fjallað í glænýrri samantekt (1) frá Samtökum klínískra næringarfræðinga í Bretlandi (British Dietetic Association). Í stuttu máli er mælt með lág-FODMAP fæði í 3-6 vikur. Ef einkenni iðraólgu batna við það á vandað endurkynningarferli að fara fram í kjölfarið.

FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) eru einsykrur, tvísykrur, fásykrur og fjölalkóhól (efnafræðiheiti, hefur ekkert með vínanda að gera) sem örverur í ristli okkar mannanna nýta sér sem fæðu. Þær er að finna í mörgum mjólkurvörum, hveiti, rúgi, byggi, lauk, baunum, ýmsum ávöxtum og sumum grænmetistegundum.

Þar sem takmarka þarf svona margar hollar fæðutegundir á lág-FODMAP fæði er eindregið mælt með því að næringarfræðingur sem hefur fengið þjálfun í meðferð iðraólgu með lág-FODMAP fæði leiðbeini þeim sem vilja prófa hvort það hjálpar. Það þarf t.d. að vanda valið á þeirri fæðu sem borðuð er í staðinn fyrir þennan langa lista af algengum matvörum.

Endurkynningarferlið


Eftir 3-6 vikur á lág-FODMAP fæði er einni og einni há-FODMAP fæðutegund bætt aftur við mataræðið og fylgst með viðbrögðunum. Það kallast endurkynningarferli. Þannig er hægt að komast að því fyrir hvern og einn hvaða þol hann eða hún hefur fyrir hinum ýmsu há-FODMAP fæðutegundum. Einn gæti þolað venjulegar mjólkurvörur, epli og perur, en þurft að sneiða hjá brauði og baunum til langframa. Annar gæti þurft að vera á laktósafríum mjólkurvörum til frambúðar en þolað brauð og baunir ágætlega og frúktósaríka ávexti af og til en ekki þó daglega. Enn annar gæti þolað baunir og 1-2 brauðsneiðar tvisvar til þrisvar í viku en fengið einkenni ef hann reyndi að borða brauð upp á hvern dag eða 3 sneiðar í einni og sömu máltíðinni.

Leiðsögn næringarfræðings er líka mikilvæg á þessu stigi því endurkynningarferlið þarf að framkvæma með skipulegum hætti svo línurnar verði skýrar hvað varðar mataræðið til frambúðar.

Óskipulegt “svindl” færir þig á byrjunarreit


Endurkynningarferlið gegnir mikilvægu hlutverki til að hver og einn geti borðað eins fjölbreytta og næringarríka fæðu og hægt er, án þess að finna fyrir verulegum óþægindum. Lífsgæði skerðast líka ef lítið sem ekkert er hægt að borða í veislum eða á veitingastöðum. Það verður þreytandi til lengdar og næsta víst að farið verður að “svindla”. Á meðan endurkynningarferlið gefur nákvæmar upplýsingar um þol fyrir hverri fæðutegund fyrir sig, er óskipulegt “svindl” til þess fallið að valda einkennum sem enginn veit hvort flatkakan, heiti rétturinn eða marengstertan olli, eða hvort það var laukurinn í sósunni, raspið á fiskinum eða mjólkin í ísnum.

Sumir eru agaðir og finnst þægilegt að venja sig á strangt fæði sem þeim líður vel af og geta vel sætt sig við að það sé einhæft. En það er ekki æskilegt að vera á ströngu lág-FODMAP fæði til lengdar þó iðraólgueinkenni hverfi. Ástæðan er ekki bara mögulegur næringarskortur heldur líka að lág-FODMAP fæði breytir þarmaflórunni og það er ekki víst að þær breytingar séu æskilegar. Auk þess getur strangt fráhald í langan tíma valdið því að iðraólgueinkenni verða enn ýktari þegar og ef fæðutegundarinnar er neytt síðar.

Nokkrar ábendingar


Hveiti er í mjög mörgu brauðmeti en þó ekki í glútenlausu brauði því hveiti inniheldur bæði glúten, sem er prótein, og FODMAP. Ef súrdeig úr hveiti fær að hefast nógu lengi hafa gerlarnir í súrnum náð að brjóta FODMAP niður svo lítið er orðið eftir af því þegar brauðið er bakað. Til þess þarf sólarhringshefun eða meira og góðar aðstæður til gerjunar hvað varðar hitastig og raka. Bakstur í heitum ofni hefur engin áhrif á FODMAP.

Það er FODMAP í linsubaunum og kjúklingabaunum en magnið minnkar ef þær eru soðnar undir þrýstingi, niðursoðnar. Hella þarf vökvanum af þeim og skola vel eftir að dósin er opnuð, því FODMAP er til staðar í vökvanum. FODMAP magnið minnkar ekki við hefðbundna suðu eða eldun.

Það er mikið FODMAP í flestum lauktegundum. FODMAP eru vatnsleysin efni sem leka úr skornum lauk út í sósu og súpu. Þess vegna er ekki nóg að sneiða hjá lauknum en borða sósuna eða súpuna. Aftur á móti er hægt að steikja heil eða hálf hvítlauksrif upp úr olíu og taka frá áður en olían er notuð. FODMAP eru ekki fituleysin og leka því ekki út í olíu.

Mjólkursykur (laktósi) er FODMAP. Hann er að finna í flestum mjólkurvörum en þó ekki í smjöri og gerjuðum ostum (brauðostum, mozzarella, mygluostum).

Heimild


(1) McKenzie Y.A., Bowyer R.K., Leach H., Gulia P., Seamark L., Williams M., Thompson J. & Lomer M.C.E. (2016). British Dietetic Association systematic review and evidence-based practice guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults (2016 update). J Hum Nutr Diet. doi:10.1111/jhn.12385

Monday, May 23, 2016

Bakflæði, þrálát nefstífla og hósti. Gætu öndunaræfingar hjálpað?

Flestir hafa einhvern tíma fengið brjóstsviða en hjá sumum er vandamálið viðvarandi og kallast þá vélindabakflæði (gastroesophageal reflux disease, GERD). Oft er hægt að sjá með magaspeglun að opið milli magans og vélindans er of vítt og stundum eru komnar bólgur eða sár á slímhúð vélindans, því magasýran er ertandi.

Vægt vélindabakflæði (non-erosive reflux disease, NERD) sést ekki við magaspeglun en því fylgja miklar ræskingar og hósti á morgnana og/eða í kjölfar máltíða. Ástæðan gæti verið sú að lítið magn sýru sem kemst upp í vélindað erti taugar sem liggja til lungnaberkjanna og valdi því að þær fara að framleiða slím (1). Upp úr þessu getur smám saman þróast astmi.

Lífsstíll


Reykingar, áfengisneysla og ákveðnar matartegundir hafa þótt ýta undir bakflæði. Fyrir áratug tók vísindamaður nokkur saman allar rannsóknir á sambandi lífsstíls og bakflæðis (2). Vandaðar rannsóknir voru af skornum skammti og niðurstaðan var sú að ekki hefði verið sýnt nægilega vel fram á að það að forðast tóbak, áfengi eða fæðutegundir eins og fitu, kaffi, súkkulaði, myntu, sítrusávexti, kolsýrða drykki og sterkkryddaðan mat hefði marktæk áhrif á einkenni bakflæðis.

Fæðumunstrið getur aftur á móti skipt máli. Best er að borða ekkert 3 klst fyrir svefn (2). Maginn framleiðir meiri sýru fyrstu klukkustundirnar eftir máltíð og það er helst þegar við liggjum í láréttri stöðu sem magasafinn rennur upp í vélindað. Yfirfullur magi getur aukið hættuna á því.

Svefn


Svefnstaðan skiptir líka máli. Betra er að liggja á vinstri en hægri hlið, en þar sem flestir snúa sér oft í svefninum veit ég ekki hvort sú vitneskja hjálpar. Það er einfaldara að grípa til þess ráðs að sofa með hærra undir höfðalaginu (2,3). Þá á ég ekki við að nota þykkari kodda. Það gerir ekkert gagn. Ég á við að setja 10-20 cm þykka trékubba undir fæturna á rúminu, höfðalagsmegin. Sum rúm er hægt að hækka handvirkt eða rafdrifið frá miðjunni. Einnig er hægt að kaupa skáhallandi yfirdýnu sem nær niður að mjöðmum. Hvort tveggja ætti að duga (3).

Það er fleira sem einstaklingar með bakflæði geta gert til að bæta líðan sína. Föt sem þrengja að kviðnum stuðla að bakflæði og það gerir mikil kviðfita líka. Ástæðan er ekki ljós en víð föt og þyngdartap geta bætt ástandið (2).

Eftir máltíð ætti einnig að forðast að beygja sig eða hreyfa sig ákaft, og gæta þess að sitja uppréttur en ekki samankrumpaður í sófa.

Síkvef


Bakflæði heitir það líka þegar hor rennur aftan úr nefi niður í kok (laryngopharyngeal reflux, LPR). Þessar tvær tegundir bakflæðis fara oft saman. Ástæðan gæti verið sú að magasýra sem sullast upp úr maganum í vélindað gufar upp og þegar við stöndum upprétt leitar gufan upp í kokið og þaðan alla leið upp í nefholið og jafnvel kinnholurnar (1). Slímhúðin þar er ennþá viðkvæmari fyrir sýruárás en slímhúð vélindans. Þrálát hæsi, nefstífla og kinnholubólga eru einkennin. Auk mikillar þarfar fyrir að snýta sér rennur hor aftur í kok yfir nóttina og myndar kekki aftan í hálsinum sem hóstað er upp eða kyngt í morgunsárið (1).

Öndun


Þindin er stór beinagrindarvöðvi sem aðskilur kviðarhol frá brjóstholi. Hún styður við hringvöðvann sem á að hindra bakflæði úr maga í vélindað. Nýleg rannsókn bendir til þess að þjálfun þindarinnar styrki hringvöðvann svo bakflæði minnkar (4,5).

Við notum þindina ásamt vöðvum rifjahylkisins til öndunar. Þegar þindin dregst saman lyftist kviðurinn og lungun fyllast af lofti og öfugt þegar hún slaknar. Í rannsókninni var þindin þjálfuð með öndunaræfingum í hálftíma á dag í 4 vikur. Meðal annars var þátttakendum sagt að halda fyrir aðra nösina í einu svo þindin þyrfti að reyna meira á sig við að draga loftið inn í lungun. Æfingarnar voru framkvæmdar í standandi, sitjandi og liggjandi stöðu.

Það náðist marktækur árangur sem lýsti sér með minna af mældri sýru í vélindanu heldur en í upphafi og minni bakflæðiseinkennum samkvæmt spurningalista sem þátttakendurnir fylltu út.

Æfingin skapar meistarann


Að 9 mánuðum liðnum voru þátttakendurnir fengnir í viðtal á nýjan leik. Þeir sem höfðu haldið æfingunum áfram heima voru ennþá marktækt betri af bakflæðinu en þeir voru áður en rannsóknin hófst. Lyfjanotkun þeirra var aðeins þriðjungur þess sem þeir þurftu í upphafi. Samt notaði helmingur þeirra öndunartæknina aðeins einu sinni til tvisvar í viku og nokkrir sögðust bara grípa til hennar þegar þeir fengu brjóstsviða. Hinir sem gáfust upp og hættu þjálfuninni eftir 4 vikur voru komnir í sömu stöðu og áður en rannsóknin hófst.

Þetta var lítil rannsókn og takmarkaðist af því að viðmiðunarhópurinn fékk enga meðferð í þessar 4 vikur sem rannsóknarhópurinn var í þindarþjálfun. Í kjölfarið fengu báðir hóparnir  þjálfun og náðu svipuðum árangri. En það breytir því ekki að þátttakendurnir voru ekki blindir á það hvort þeir fengu virka meðferð eða ekki og það er þar af leiðandi ekki hægt að útiloka lyfleysuáhrif.

Þessi rannsókn er afar áhugaverð. Hana þyrfti að endurtaka á stærri hópi með betra viðmiði.

Heimildir


1) TR DeMeester.  Evolving concepts of reflux: The ups and downs of the LES.  Can J Gastroenterol 2002;16(5):327-331.
2) Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB: Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence based approach. Arch Intern Med 2006; 166: 965-971.
3) Hamilton JW, Boisen RJ, Yamamoto DT, Wagner JL, Reichelderfer M. Sleeping on a wedge diminishes exposure of the esophagus to refluxed acid. Dig Dis Sci 1988; 33: 518-522.
4) Eherer A. Management of gastroesophageal reflux disease: lifestyle modifications and alternative approaches. Dig Dis 2014; 32:149-151.
5) Eherer A, Netolitzky F, Högenauer C, Puschnig G, Hinterleitner TA, Scheidl S, Kraxner W, Krejs GJ, Hoffmann KM. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized controlled study. Am J Gastroenterol 2012; 107: 372-378.