ARFID og IBS

Átröskun og meltingarvandi en ekki matvendni

 

ARFID (Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, íslenskt heiti er ekki til svo ég viti en gæti útlagst forðunar/skerðingar átröskun) er oft til staðar frá barnsaldri en getur líka þróast hjá fullorðnum. Nú er til gagnreynd meðferð við ARFID, CBT-AR, sem byggir á hugrænni atferlismeðferð.

Síðan ég stofnaði Heilræði heilsuráðgjöf fyrir fimmtán árum hafa örfá sem þjást af ARFID leitað til mín og það munar miklu að vera loksins með vel uppbyggða meðferðaráætlun. Þau eru hins vegar mörg sem hafa þróað með sér óskilgreinda átröskun sem líkist ARFID í kjölfar meltingarvanda eins og IBS.

Undirgerðir ARFID

ARFID er ekki matvendni heldur afleiðing af meðfæddum eiginleika eða erfiðri reynslu tengdri fæðuinntöku.

Undirgerðirnar eru þrjár:

1) fólk með ofurnæmni fyrir bragði og/eða áferð matar og býður við mörgum fæðutegundum.

2) þau sem hafa litla svengdartilfinningu, sterka seddutilfinningu og lítinn áhuga á mat.

3) þau sem hafa lent í óþægilegri og kvíðavekjandi uppákomu tengdri mat, hefur td svelgst á, orðið óglatt, kastað upp eða fengið ofnæmiskast og óttast að það gerist aftur.

Afleiðingin af þeim öllum er sú sama: Verulega skert fæði (í magni og/eða fjölbreytni) sem hefur alvarleg áhrif á heilsu eða næringarástand, líkamsþyngd eða vöxt og félagslega virkni.

ARFID eða anorexia

Á meðan þau sem þjást af anorexiu forðast orkurík matvæli er algengast að fólk með ARFID skerði það orkusnauða og næringarríka eins og grænmeti, ávexti, grófmeti og jafnvel prótín en sæki í staðinn í kolvetnarík, auðtuggin og auðmeltanleg matvæli. Þau eru ýmist í undirþyngd, kjörþyngd, yfirþyngd eða offitu. Áhyggjur af líkamsþyngd eru ekki áberandi, þau sem eru í undirþyngd eru vel meðvituð um að þau séu of grönn og vilja gjarnan þyngjast.

Ein ástæða þess að mörg þeirra léttast þrátt fyrir að borða ótakmarkað magn af orkuríkum mat er fyrirbæri sem kallast sensory specific satiety sem gæti útlagst sértæk skynjunarsedda á íslensku. Það lýsir sér þannig að þeim fer að leiðast að borða alltaf það sama. Líkaminn sendir boð um seddu þótt hann sé ekki búinn að fá nóg, hann er bara búinn að fá nóg af því sem þau eru alltaf að borða. Líkaminn er í rauninni að kalla á eitthvað annað, meiri fjölbreytni, betri næringu. En fólk með ARFID getur ekki hugsað sér að borða eitthvað annað svo þau hunsa þessi skilaboð.

Vítahringur

Ástandið verður að vítahring sem viðheldur sjálfum sér eða ýkist jafnvel með tímanum. Þau forðast að borða innan um aðra af því að þau vilja bara borða það sem þau eru vön, vilja ekki bragða á einhverju nýju og óttast að það komist upp um ástandið, matarvenjur þeirra veki athygli, þau muni fá óþægilegar augnagotur eða athugasemdir.

En þau sem ég minntist á hér ofar eru ekki beinlínis með ARFID heldur óskilgreinda átröskun eftir langvarandi tilraunir til að bæta heilsu sína. Þau eru með einkenni frá meltingu og jafnvel öðrum líkamskerfum eins og höfuðverk, heilaþoku, liðverki, svima eða útbrot og grunar að það tengist matnum sem þau borða. Þau hafa yfirleitt ekki fengið aðra greiningu en IBS (iðraólgu). Árum saman hafa þau reynt að finna út úr því sjálf hvernig þeim getur liðið betur með því að taka fleira og fleira út úr fæðinu.

Endurkynningarferli

Lengi var kvartað undan því að læknar hefðu engan áhuga og ekkert vit á næringu. Það hefur breyst á síðustu árum en læknar í dag eru gjarnir á að greina fólk með IBS eða annað fæðuóþol og afhenda lista yfir fæðutegundir sem þeir mæla með að forðast án þess að fylgja málinu eftir og án þess að minnast á að það sé nauðsynlegt að fara gegnum endurkynningarferli ef þau eigi ekki að enda með næringarskort.

Eftir vandað endurkynningarferli með aðstoð næringarfræðings ættu þau að hafa lært að hafa stjórn á einkennunum án þess að skerða fæðið verulega. Þau vita gjörla hvaða fæðutegundir valda mestum einkennum en geta borðað flest í einhverju magni eða alla vega við og við. Þau þekkja líkama sinn og einkennin og hvað þau geta gert til að bregðast við ef einkenni láta á sér kræla.

Svindl eða sjálfsagi

Sumum reynist erfitt að skipuleggja sig nógu vel til að fara gegnum vandað endurkynningarferli. Yfirleitt eru það þau sem geta hvort eð er ekki haldið sig við strangt fæði til lengdar og enda alltaf á því að svindla. Ferlið er þannig að þau fá annað hvort lista frá lækni eða rekast á “lausn” á netinu sem byggir á því að skerða fæðið. Þau fyllast af von og gengur vel til að byrja með, en svo rennur fróm áætlunin hægt og rólega út í sandinn. Einkennin koma smám saman til baka án þess að þau átti sig fyllilega á því hvaða fæðutegund um er að kenna og þá leita þau að nýrri lausn eða reyna sömu lausnina aftur. Ég lít raunar á það sem heilbrigðismerki að geta ekki haldið sig við strangan bannlista til lengdar, þótt það sé auðvitað best að fara gegnum vandað endurkynningarferli frekar en að svindla óskipulega og enda aftur á byrjunarreit.

Ég hef meiri áhyggjur af hinum, þeim sem eru svo öguð að þeim tekst að skerða fæðið mánuðum og jafnvel árum saman, hunsa hungur og merki um næringarskort. Þetta held ég að nálgist að vera ARFID, undirgerðin að hafa orðið fyrir óþægilegri eða kvíðavekjandi uppákomu tengdri fæðuinntöku þó að það sé ekki eitthvað eitt afgerandi skipti (ásvelging, skyndileg og alvarleg ógleði, uppköst, ofnæmiskast) heldur viðvarandi einkenni sem erfitt reynist að tengja við einhverja eina eða örfáar fæðutegundir þannig að þau taka fleira og fleira út úr fæðinu og á endanum verður lítið eftir til að velja úr í hverri máltíð. Þau tala oft um að vera orðin hrædd við að borða og vilja bara borða það sem er öruggt. Þetta er dæmigerð átröskunarhugsun.

IBS, FODMAP og fleira

IBS er algengasta greiningin en stundum hafa læknar kastað fram öðrum hugmyndum eða þau sjálfgreint sig með nikkelóþol, histamínóþol, annað fæðuóþol eða sjálfsofnæmi. Þau hafa jafnvel lesið sér til um lág FODMAP fæði sem er best rannsakaða meðferðin við IBS og hafa prófað einhverja netútgáfu af því en ekki fundist það duga og prófað í staðinn nikkelskert eða histamínskert fæði eða AIP (autoimmune protocol, sjálfsofnæmisfæði).

Þau átta sig ekki á því að þessum kúrum á ekki að fylgja lengur en nokkrar vikur eða örfáa mánuði. Í kjölfarið verður að fara gegnum endurkynningarferli, annað er ávísun á næringarskort. Og þau eru oft að skerða bæði nikkel og histamín, eða FODMAP og nikkel á sama tíma sem eykur hættuna á næringarskorti margfalt.

Næringarskortur

Þegar þau koma til mín eru þau í öngum sínum, hafa grennst mikið, eru komin með hárlos, alltaf kalt, með ofurviðkvæmar tennur/verki í tönnum, fyrir utan þreytu og orkuleysi. IBS eða önnur einkenni hafa oft skánað en eru sjaldnast horfin.

Ástand þeirra bendir sterklega til næringarskorts en þegar ég fer yfir hvað þau borða þá hljómar það oft vel því þau eru, alveg öfugt við flest sem eru með ARFID, meðvituð um að borða holla fæðu og einbeita sér að fjölbreyttu grænmeti og prótíni. Þau eru ekki með anorexíu því þau takmarka ekki magnið af mat og eru ekki í megrun. Þau eru heldur ekki með dæmigerða réttfæðisáráttu (orthorexiu) því þau hafa ekki bara tekið óhollustu út úr fæðinu heldur ýmislegt hollt líka, allt til að reyna að ná stjórn á einkennum frá meltingu, húð, liðum o.s.frv.

Einhæft fæði

Þegar nánar er rýnt í málið þá borða þau það sama dag eftir dag, mánuð eftir mánuð, ár eftir ár og ekki nógu mikið magn af orkuríkri fæðu þó að þeim finnist þau borða sig södd, sértæk skynjunarsedda (sensory specific satiety) hindrar.

Oftast forðast þau allar mjólkurvörur og flestallar kornvörur, baunir og suma ávexti, jafnvel líka hnetur og fræ og meira að segja vissar grænmetistegundir auk þess að forðast sætindi og skyndibita, alla óhollustu. Blóðprufur koma þokkalega eða vel út enda taka þau bætiefni eða fæðubótarefni, oft margar tegundir af alls konar efnum, en gleyma mjög oft kalkinu og kalkskortur kemur ekki fram í blóðprufu. Það getur gilt um fleiri næringarefni.

Fjölbreytni

Við þessa einstaklinga legg ég áherslu á að þau þurfi að auka fjölbreytni fæðunnar og ef þau óttast einkenni sem gætu komið til baka eða versnað þá brýni ég fyrir þeim að fara gegnum vandað endurkynningarferli. Í þessu ferli muni þau uppgötva að þau hafi forðast ýmsar fæðutegundir að óþörfu.

Ég hef skrifað almennan bækling um endurkynningarferli sem byggir á bæklingi um endurkynningarferli FODMAP frá Kings College og bók Lee Martins um sama efni. En þótt þau séu skipulögð og öguð hef ég rekið mig á að fyrir þau er erfiðast að ráða við óttann, kvíðann fyrir því að setja eitthvað inn fyrir sínar varir sem þau telja að muni valda einkennum. Lee Martin skrifar um þetta fyrirbæri í bók sinni, þennan sálræna kvíða fyrir endurkynningartilrauninni, og brýnir fyrir þeim að gera tilraunirnar við afslappaðar og rólegar aðstæður og reyna að stilla sig inn á að vera hlutlaus gagnvart niðurstöðunni. En það dugar ekki alltaf, kvíðinn er of mikill. Annað hvort þora þau ekki að láta á það reyna eða ef þau gera það þá skapar kvíðinn viðbrögð sem þau mistúlka sem einkenni. Ef t.d. einkenni koma um leið og bita er kyngt er ólíklegt að þau séu af völdum bitans heldur sköpuð af ótta eingöngu.

Hugleiðsla

Ég hef kennt þeim meltingarhugleiðslu til að róa meltingartaugakerfið (gut-brain-axis) og bendi þeim á að öll hugleiðsla, núvitund og sjálfsvinna hjálpi. Það getur að minnsta kosti hækkað þröskuldana (þegar einkenni koma fram), þannig að meira magn af hverri fæðutegund þolist. En oft þarf meira til og þá getur hluti CBT-AR meðferðar við ARFID komið að gagni.

Tilraun í tíma

CBT-AR byggir á því að þau sem þjást af ARFID æfi sig að samþykkja fleiri matvæli í litlum skrefum. Þau velji fimm mismunandi fæðutegundir sem þau hafa forðast og mæti með þær í tíma til meðferðaraðila í þeim tilgangi að kynnast þessum matvælum, læra um þau. Þau byrja á að meta á skala hversu kvíðin þau eru fyrir því að bragða á fæðutegundinni, þau meta líka hversu líklegt þau telja það vera að þau muni fá einkenni af viðkomandi fæðutegund. Það er mikilvægt að meðferðaraðilinn ræði við þau um hvað gerist ef einkenni koma, t.d. að það sé stutt á salerni og meðferðaraðilinn verði tilbúinn að hjálpa, jafnvel með adrenalínpenna ef einhver hætta er á ofnæmiskasti. Það dempar kvíðann gagnvart því að fá einkenni.

Svo skoða þau fæðutegundina, lýsa lit, lögun, snertingu, ilmi, bragði og áferð með orðum sem ekki eru gildishlaðin eins og gott, vont.

Dæmi:

Gult, kringlótt, bökunarlykt, volgt, sætt, stökkt.

eða

Grænt, ílangt, lyktarlaust, kalt, bragðdauft, blautt.

Eftirá meta þau upp á nýtt hversu kvíðin þau eru núna og líkurnar á því að einkenni komi ef þau prófa aftur seinna.

Næstu fæðutegund kynnast þau á sama hátt og koll af kolli, allar fimm. Ef engin einkenni komu er lögð áhersla á að þau æfi sig áfram heima á sömu fæðutegundum, á hverjum einasta degi. Það getur þurft tíu skipti eða meira þar til fæðutegund er samþykkt sem hluti af daglegu fæði. Þau koma svo í næsta tíma með fimm fæðutegundir í viðbót til að kynnast/læra um.

Bráð eða lengd

Það er munur á þessari undirgerð ARFID og átröskun sem þróast í kjölfar IBS. CBT-AR meðferðin gerir ráð fyrir því að einkenni séu afgerandi og bráð, ef þau koma þá gerist það í tímanum að viðstöddum meðferðaraðila. Og þó að þau telji að það séu talsverðar líkur á einkennum sé það í rauninni ólíklegt því að uppákoman sem þau urðu fyrir í fortíðinni hafi verið stakur atburður, eða tengst einni fæðutegund en smám saman hafi þau farið að forðast miklu fleira.

Ef um IBS eða svima, höfuðverk, liðverki eða útbrot er að ræða geta einkenni komið af mörgum ólíkum fæðutegundum þótt þau hafi með tímanum forðast ýmislegt sem veldur í rauninni litlum sem engum einkennum.

Munurinn er einnig sá að einkenni geta komið fram hálfum og jafnvel heilum sólarhring eftir að fæðutegundar er neytt og þau eru ekki jafn afgerandi og ásvelging, köfnunartilfinning eða ofnæmiskast. Þau geta vissulega verið óþægileg en mikilvægast er að fylgjast með einkennunum hefjast, aukast, ná hámarki, dvína og ganga að lokum yfir án þess að fyllast ótta. Að einsetja sér sama hlutlausa viðhorfið og þegar smökkunin fór fram í tímanum.

Tengt fæðu eða ekki?

Sá möguleiki er fyrir hendi að einkennin séu ótengd fæðu. Að svo lengi sem þau borða nóg af fjölbreyttri og næringarríkri fæðu þá hverfi skortseinkenni og öðrum einkennum sé hvort eð er ekki hægt að stjórna með fæðunni. Þau séu frekar tengd taugakerfinu, streitu, álagi, kvíða og svo aukaverkunum af lyfjum, bætiefnum og fæðubótarefnum. Ef einkenni koma fram í meltingu verður tengingin við mat innbrennd í skynjunina en lausnin felst stundum í einhverju öðru en að skerða fæðið.