Glútenofnæmi / glútenóþol

Glúten er prótein sem er í hveiti, rúgi, byggi, spelti, kúskús, semolina, durum, hveitiklíði, hveitikími, bulgur og mannagrjónum. Glúten hefur afar góða bökunareiginleika. Það er glúten sem límir brauðdeig saman svo það getur lyfst mikið án þess að molna.

Hafrar innihalda ekki glúten frá náttúrunnar hendi en þeir eru yfirleitt mengaðir af hveiti. Mengunin berst í þá í myllunum þar sem mikið hveitiryk er í loftinu og hveitið situr í samskeytum á vélunum. Til eru glútenlausir hafrar sem eru unnir í sérmyllum. Glúteninnihaldandi korni er haldið frá þessum myllum.

Glútenofnæmi

Glútenofnæmi (celiac disease) er sjálfsofnæmissjúkdómur. Þeir sem þjást af honum mega alls ekki borða neitt sem inniheldur örðu af glúteni. Þegar glúten berst ofan í þarma þeirra ráðast ónæmisfrumur líkamans á þarmatoturnar og eyðileggja þær smám saman. Þarmaveggurinn verður sléttur og illa starfhæfur. Fyrir utan meltingartruflanir getur glútenofnæmi orsakað blóðleysi og næringarskort. Strangt glútenlaust fæði læknar öll einkenni sjúkdómsins. Þarmatoturnar vaxa aftur, blóðleysi og næringarskortur hverfur. Borði glútenofnæmissjúklingur aftur á móti glúten áratugum saman getur hann fengið krabbamein í meltingarfærin.

Glútenofnæmi er oft kallað glútenóþol en munurinn á ofnæmi og óþoli er að ofnæmi ræsir ónæmiskerfið en óþol ekki. Þar sem ónæmiskerfið ræsist hjá ofantöldum sjúklingum við neyslu glútens er glútenofnæmi réttara heiti yfir sjúkdóminn.

Greining glútenofnæmis

Það er mjög mikilvægt að þeir sem hafa grun um að þeir þoli illa glúten fari til læknis og láti ganga úr skugga um hvort um glútenofnæmi sé að ræða. Greiningin er gerð með blóðprufu og speglun á skeifugörn. Mikilvægt er að þeir borði fæðu með glúteni í nokkrar vikur áður en rannsókn fer fram. Hafi þeir forðast glúten síðustu vikurnar getur niðurstaða mælinganna orðið röng því blóðgildi glútenofnæmissjúklinga verða eðlileg og þarmatoturnar heilbrigðar að sjá, ef þeir eru á glútenlausu fæði.

Glútenofnæmi er sem betur fer sjaldgæfur sjúkdómur. Þeir sem fá greiningu á glútenofnæmi ættu að tala við næringarfræðing til að fá nákvæmari lista yfir vörur sem geta innihaldið glúten, t.d. sem aukefni. Það er mikilvægt að vanda valið á glútenlausri fæðu svo hún innihaldi öll nauðsynleg næringarefni sem líkaminn þarfnast.

Iðraólga

En það eru miklu fleiri en glútenofnæmissjúklingar sem kvarta undan því að verða uppþembdir og fá meltingartruflanir af hveitibrauði og kornvörum. Þrátt fyrir ítrekaðar rannsóknir fá þeir ekki greininguna að vera með glútenofnæmi heldur er niðurstaðan oftast sögð vera iðraólga. Mörgum iðraólgusjúklingum líður betur á glútenlausu fæði.

Sett var fram kenning um annan sjúkdóm, glútenóþol sem ekki ræsir ónæmiskerfið (non-celiac gluten sensitivity, NCGS). Sá sjúkdómur átti ekki að vera eins alvarlegur og glútenofnæmi en skána mikið ef sneitt væri hjá glúten í fæðinu.

Glúten, FODMAP eða annað?

Vísindamaðurinn Peter Gibson rannsakaði málið með samstarfsfólki sínu við Monash háskóla í Ástralíu. Fyrstu niðurstöður bentu til þess að það væri til glútenóþol sem ekki er hægt að greina með blóðprufu eða speglun á skeifugörn. Sem betur fer ákváðu Gibson og félagar að rannsaka málið betur og nú er talið líklegra að vandamál þeirra sem ekki eru með glútenofnæmi en þola illa brauð og kornvörur sé ekki tengt glúteni, heldur öðru efni sem leynist í sömu korntegundum. Hugsanlega er þar um að ræða FODMAP, gerjanlegar sykrur sem ég hef áður skrifað um á þessum vettvangi. FODMAP eru í sömu korntegundum og glúten, og auk þess í lauk, baunum ofl.

Rannsóknirnar sem um ræðir eru ágætis lærdómur í vandaðri rannsóknarvinnu og hvað ber að varast við túlkun rannsóknarniðurstaðna.

Fyrri rannsóknin (1)

Í janúar 2011 birtist vísindagrein eftir Gibson og félaga í ritrýnda tímaritinu American Journal of Gastroenterology. Það lýsti tvíblindri enduráreitisrannsókn með lyfleysuviðmiði og tilviljunarkenndu úrtaki (double-blind, randomized, placebo-controlled rechallenge trial). Rannsóknin uppfyllir að þessu leyti öll skilyrði sem gerð eru til vandaðra vísindarannsókna.

Sjúklingarnir höfðu allir fengið greiningu um iðraólgu. Glútenofnæmi hafði verið útilokað en þeir sögðust halda einkennum iðraólgunnar niðri með glútenlausu fæði.

Glúten eða lyfleysa

Þátttakendur rannsóknarinnar fengu ýmist glúten eða lyfleysu á formi tveggja brauðsneiða og einnar múffu daglega um sex vikna skeið. Brauðið og múffuna borðuðu þeir heima hjá sér auk sinnar venjulegu glútenlausu fæðu. Hvorki sjúklingarnir né rannsakendurnir sem afhentu sjúklingunum brauð og múffu fengu upplýsingar um hvaða einstaklingar væru í glútenhópnum og hverjir í lyfleysuhópnum, þe. hvort brauð og múffa innihéldi glúten eða ekki. Þetta kallast tvíblindun.

Hópurinn sem fékk brauð og múffu með glúteni (16 g/d) versnaði að meðaltali marktækt meira af iðraólgunni á þessum 6 vikum en hópurinn sem fékk lyfleysuna (glútenlaust brauð og múffu). Ekki þarf að koma á óvart að 40% þeirra sem fengu lyfleysuna versnuðu samt af iðraólgueinkennunum þó þeir væru að borða glútenlaust brauð og múffu. Hugurinn hefur áhrif á tilfinningalífið og getur framkallað iðraólgueinkenni ef okkur grunar eða við óttumst að við séum að borða eitthvað sem við þolum ekki. Þetta kallast nocebo áhrif.

Mun fleiri í hinum hópnum (glútenhópnum), heil 68%, kvörtuðu undan meiri iðraólgueinkennum eftir að hafa borðað brauð og múffu (sem innihélt glúten). Munurinn er tölfræðilega marktækur.

Þau 32% sem borðuðu brauð og múffu með glúteni en héldu iðraólgueinkennunum samt niðri upplifðu mjög líklega placebo áhrif. Þau trúðu því ranglega að brauð og múffa væru án glútens og líkami þeirra brást ekki við neyslunni með auknum iðraólgueinkennum.

Placebo/nocebo

Vísindamenn þurfa alltaf að reikna með placebo og nocebo áhrifum. Tvíblindunin, tilviljanakennt úrtakið (hvernig sjúklingar eru valdir í rannsóknina og hvernig þeim er skipað í hópa) og lyfleysuviðmiðið (glútenlausa brauðið og múffan) eiga að tryggja að niðurstaðan sýni hvort um raunveruleg áhrif umfram lyfleysu sé að ræða.

Munurinn á hópunum í þessari rannsókn var marktækur og því ljóst að placebo/nocebo áhrifin ein og sér gátu ekki skýrt hann.

Þessi rannsókn þótti ein helsta vísbendingin um að glútenóþol sem ekki væri hægt að greina með blóðprufu og speglun (NCGS), væri staðreynd.

En Gibson og félagar voru ekki sannfærðir. Það var ekki útilokað að munurinn (40% vs. 68%) væri tilkominn af tilviljun einni saman. Að fyrir algera tilviljun hafi marktækt fleiri versnað af iðraólgunni í glútenhópnum en í viðmiðunarhópnum. Auk þess gat verið að sumir þátttakendurnir hefðu breytt matarvenjum sínum á tilraunatímanum, borðað eitthvað annað sem fór illa í þá.

Seinni rannsóknin (2)

Gibson og félagar ákváðu að gera aðra rannsókn, enn strangari. Niðurstöður hennar birtust í ágúst 2013 í ritrýnda tímaritinu Gastroenterology.

Það er nefnilega svo mikilvægt að endurtaka tilraunir aftur og aftur, að draga ekki of glannalegar ályktanir af stakri rannsókn, þó hún virðist vönduð og þó að niðurstöður hennar séu tölfræðilega marktækar.

Í seinni rannsókninni fengu iðraólgusjúklingar sem töldu sig vera með glútenóþol allar máltíðir dagsins afhentar sér að kostnaðarlausu í nokkrar vikur á meðan á rannsókninni stóð. Fyrstu 2 vikurnar voru þeir á fæði sem var með lágu FODMAP innihaldi auk þess að vera glútenlaust (grunnfæði).

7 daga tilraunin

Næst var sjúklingunum ýmist gefið mikið glúten (16 g/d), lítið glúten (2 g/d af glúten og 14 g/d af undanrennupróteini) eða viðmið/lyfleysa (16 g/d af undanrennupróteini) í eina viku í senn, með minnst 2 vikna millibili á grunnfæði til að jafna sig, áður en þeir fóru á næsta tilraunafæði.

Glútenið og undanrennupróteinið voru hrein próteinduft sem var blandað við grunnfæðið. Ekki var neinn bragð- eða áferðarmunur á matnum hvort sem hann var með miklu eða litlu glúteni eða með undanrennupróteini.

3 daga tilraunin

Nokkrum mánuðum seinna var hópnum boðið að endurtaka tilraunina. Í þetta skiptið var grunnfæðið ekki bara glútenlaust og með lágu FODMAP innihaldi heldur líka mjólkurlaust og laust við ýmis önnur efni sem þekkt eru að því að geta valdið fæðuóþoli. Nú var tilraunafæðið ýmist mikið glúten (16 g/d), mikið undanrennuprótein (16 g/d) eða hreint grunnfæði án viðbótar. Það var gefið í þrjá daga í senn með minnst 3 daga millibili á grunnfæði til að jafna sig áður en næsta tilraunafæði var gefið. Þátttakendurnir vissu ekki hvaða tilraunafæði þeir voru á í hvert skipti, ekki heldur hvenær þeir fengu grunnfæði án viðbótar.

Niðurstöður seinni rannsóknarinnar

Allir þátttakendurnir urðu betri af iðraólgunni á grunnfæðinu (glútenlaust og með lágu FODMAP) sem þeir fengu fyrstu 2 vikur 7 daga tilraunarinnar, heldur en á glútenlausa fæðinu sem þau voru vön að borða heima hjá sér. Munurinn var vel marktækur fyrir hópinn.

Það kemur ekki fram í vísindagreininni hvort þátttakendurnir hafi vitað að fyrstu 2 vikurnar yrðu þeir á grunnfæði sem ólíklegt væri að ylli þeim vandræðum. Ef þeir hafa vitað það má hugsanlega skýra batnandi líðan þeirra með lyfleysuáhrifum (placebo). Þeir hafa búist við að líða betur og þá leið þeim að sjálfsögðu betur. Hafi þeir aftur á móti ekki vitað að þeir yrðu á grunnfæði fyrstu 2 vikurnar er líklegast að lágt FODMAP innihald grunnfæðisins hafi skilað sér í batnandi líðan.

En það var engin regla á viðbrögðunum við miklu, litlu eða engu glúteni, eða við miklu undanrennupróteini. 8% þátttakendanna sýndu viðbrögð (verri af iðraólgunni) við glúteni í 7 daga tilrauninni en 11% sýndu slík viðbrögð við undanrennupróteini. En það þýddi ekki að sömu einstaklingar sýndu viðbrögð við sömu próteintegund í 3 daga tilrauninni. Það gat verið alveg öfugt, að þeir sem sýndu viðbrögð við glúteni í 7 daga tilrauninni sýndu alls engin viðbrögð við glúteni í 3 daga tilrauninni, en sýndu þá viðbrögð við undanrennupróteini. Eða einmitt á hinn veginn.

Í 3 daga tilrauninni urðu sumir jafnvel verri af iðraólgunni á viðmiðunarfæðinu, hreinu grunnfæði án viðbótar.

Ályktun

Viðbrögðin sem sumir þátttakendanna upplifðu á einhverju stigi tilraunarinnar voru líklegast tóm nocebo áhrif. Þeir óttuðust að tilraunafæðið færi illa í þá og þá fór þeim að sjálfsögðu að líða verr.

Af þessum rannsóknum er ekki hægt að draga aðra ályktun en að ólíklegt sé að glútenóþol sem ekki greinist með blóðprufu og skeifugarnarsýni sé raunverulegur sjúkdómur. Líði iðraólgusjúklingum betur á glútenlausu fæði er líklegra að FODMAP eða önnur efni í hveiti, rúgi og byggi séu orsakavaldurinn.

Við sjáum á þessu hvað það er varasamt að halda að endanleg sönnun sé fengin þó ein eða fáar rannsóknir bendi til ákveðinnar niðurstöðu. Þó rannsókn sé vönduð og fáist birt í ritrýndu tímariti má alltaf gera betur og rannsaka málið frá fleiri hliðum.

Heimildir

(1) Biesiekierski J, Newnham E, Irving P, Barrett J, Haines M, Doecke J, Shepherd S, Muir J, Gibson P. Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol 2011;106(3):508-14.

(2) Biesiekierski J, Peters S, Newnham E, Rosella O, Muir J, Gibson P. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction in fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterol 2013;145(2):320-328.